一個讓人安心託付、也能放心生活的社區照顧夥伴
執行長專欄
「專業碼別」帶路 居家照護轉銜有方向
過去幾年，長照2.0打下了堅實的基礎，據點從700多處拓展到超過1萬處，服務人數突破75萬，涵蓋率從2成提升到8成以上。這些成果不只是數字，而是真實改變了無數家庭的日常生活。如今，當社會逐漸走向115年的長照3.0，問題已不在於「有沒有服務」，而是「服務能改善多少生活」。這是民眾的期待，也是制度升級的必然。
個案出院後銜接長照2.0服務的平均時間，從2017年開辦以來的51天，到2022年4月公布的5.5天，成績顯著。
依衛福部與健保署公布的介接資料顯示，2020年出院後接受長照服務案件數有20,797件（佔當年度新申請案11%），舉例來說，當個案要出院時，醫院端的出院準備服務人員協助介入長照，很可能因個案需要居家照顧，必須重新調整家裡資源、人力和照顧能力以利接軌。
但，個案家裡準備好了嗎？僅依賴出院準備的教導或照服員到家後直接照顧，就可以了嗎？
雖然，個案管理員一確認個案出院日期，很快就會到案家訪視，但長照介入協助仍需要5.5天。而在這5.5天內，個案本來能走路了，卻因缺乏專業及時介入，導致體力變差而需臥床或坐輪椅；回到家中多出的醫療照護輔助設備操作、個案返家後所需的營養支持、照顧者能力不足等問題接踵而來，更遑論這平均5.5天才介入的長照服務是所有碼別或專業碼別？
全台長照使用率已在衛福部的努力下成果斐然，也來到進階版長照醫療整合需啟動的時機。依衛福部長照司司長祝健芳於2021年3月演講所 示，2010年護理衛教（CD02）使用約佔1.31%，營養照護（CB01）約佔0.83%。專業碼別使用如此低，很難控制個案不會再次入院，因此也容易拖延改善長照級數的黃金時間，更讓案家居家照顧手忙腳亂，亦無法有效降低全台醫療支出。從此顯見，該是啟動長照專業碼別照護的時候了。
專業碼別（如CD02、CB碼）的引動，對個管和照專是個挑戰，因為要引導案家看見並處理潛在居家照護的問題，及看見非顯性照顧議題，這都需要專業的養成和經驗。
除第一線人員持續學習外，亟需主管機關投入「獎勵品質指標（如：AA 碼品質加給）」所需資源、訂立「中央及縣市專業碼別使用率目標」並定時分享發展樣態，以供全台標竿學習。
長照跨專業鏈結的好嗎？產官學一起來檢視！
根據健保署2020年統計數據顯示，健保的居家照護個案超過88%皆為60歲以上，而被照顧者主要診斷病狀前4名為腦中風後遺症、失智、高血壓以及糖尿病；其中完全無法活動者超過80%。而這樣的數據資料是否與長照2.0服務對象的樣態相似呢？
讓數據說話 看見跨專業照護在社區鏈結的需求
分析和鄰居家機構服務535位個案的身體狀況發現，長照2~8級的個案裡中，單是高血壓患者就佔所有的長照個管案近三分之一；長者罹患腦中風後遺症、失智、高血壓以及糖尿病等其中一項慢性病佔48%，有2種以上慢性共病超過50%，而這樣的個案特徵與健保居家醫療照護個案重疊性高。因此，筆者大膽假設，倘患有慢性疾病甚至2種以上的共病者，就容易成為長照2.0的服務對象，一旦這些慢病衍伸出臥床或後續長照失能等級增加，屆時用到健保資源的比例就更高了。
依據衛福部統計國人歷年「不健康餘命」，2012年為7.95年，至2019年已增加至8.47年，代表國家和社會得付出更大醫療和照顧成本。因台灣人口結構改變，個案失能階段的人口大幅提增加後，將連帶影響其家庭的生活品質，而台灣的整體社會資本付出將會大幅增加。
政策總量管制之下 照護品質是否同步見效
在臺灣，既有的社區照顧場域裡，在社區照顧原有的專業人員從長照1.0，直接介接到長照2.0的擴大服務裡，長照司透過政策滾動調整，來控制快速膨脹的長照專業服務。為因應社區照顧需求的變化，健保體系裡除原有的居家護理制度規範外，2016年推動居家醫療照護整合試辦計畫，試辦計畫迄今5個年頭，也進行了多次的調整。宏觀來看，這些制度的修正，管理快速增長的力道，有效控制社區專業照護的整體「量能」，但社區照護的「質性」提升是否見效？
不管是一條龍整合照護或區域相互派案連攜，產業界都努力想做出一番成績；而學界也試著無縫接軌社區照顧，從教育端著手促成跨單位合作；各地方政府朝全面讓服務量能成長同時想盡辦法做到品質把關。社區專業照護蓬勃發展之下，除了控制量能外，更應設定引流到質性的出水口，聚焦匯流在「質性提升」，從使用面和第一線照護面來看，就能找到答案，透過制度整合和行政簡化，讓社區持續保有誘因，長出質量兼具適合的專業照護服務。
社區專業照護缺乏制度整合及行政簡化
長照2.0這個大架構下，不只重新定義台灣的社區照顧，也已讓人民的長照生活品質和樣態大幅轉變。在社區整體照顧裡，政府也陸續推動如居家護理照護、居家醫療整合照護、糖尿病共照網、氣喘方案、家醫整合照護計畫、安寧共照、居家安寧等不同的方案，不同的主管單位，無不使出渾身解數，想要往品質管理方向走，但實務上最關鍵的核心問題是缺乏制度整合及行政簡化。
現階段，台灣的整體社區照護制度或資料目前片面被建構在健保資訊系統和長照2.0的CMS系統裡。接下來，配合各種規範制度下，透過聽取跨專業各團體的意見，設定品質鼓勵標的，不管是從如何讓失能等級降低、侵入式管路移除，或是安寧照護的提升等面向，在各方腦力激盪，盤點內部能量及標竿學習下，並以整體規劃嫁接的模式將社區照護資料庫整合。如此，長照跨鏈結的專業，才有辦法在短、中、長期更多的接軌規劃下，完整的讓數字說話，讓專業鏈結效益結構式的快速進化。
全盤性大面向品質鼓勵和集體匯集拉力，只要不過多的政策或人為干擾介入，政府擔任領頭羊絕對有好效果，各產業界也不會亂了方寸，成效產官學將指日可待！
長照修法停看聽 未來政府引導和產業發展何去何從？
長照2.0上路至今，幾波的長照相關法規修正，2022年1月20日再次修訂公告，看出政府想與目前台灣長照環境現場接軌，盡可能在既有規範下，朝防弊、往「質」提升的方向修正，雖不盡完美，仍可看出政府想進步的心。
運用經濟學供給誘導需求的不變趨勢與觀念
臺灣長照政策發展的方向與軌跡，驅動著民間服務的樣貌。像是近幾次修法重點多放在補充法規的正當性，以及防止弊端，減少投機和遏阻不符合規範的單位盛行，避免劣幣趨逐良幣惡性循環下的產業發展。利基在市場機制穩定性，以及維護公平性的制度設計，民間單位配合修法目的，多半聚焦在避免踩到法規底線，抱持著不要出錯的經營心法。
現階段長照產業競爭尚未完全走向良性的互動機制，對於努力提升品質的單位，長期下來反而面臨支出增多、人員投入增多等成本增加的多重壓力下，相對來說反而是種變相的處罰。
而政府滾動式政策修正，正向來看是達到了「防弊」的功能，但產業成長朝「興利」的本質上仍需要更多鼓勵的力道，這應該也是長照是政府特許行業的重要原因之一。因此，要讓更多人走在良幣的路上，有賴政府更多的關注和引導，讓多半的長照相關機構願意朝品質精進的方向努力和嘗試。
看其他國家長照規劃脈絡 誘導產業提升品質
已開發國家歐洲多國及日本，投注社區照顧已多年經驗，舉例說明日本的加減算制度或者歐洲某些國家開放的多元保險競爭機制等。相信台灣政府也和歐美或日本等國一樣想朝對的方向引領，台灣站在這些巨人的肩膀上設計制度，相信能有更多的看見。所以，當我們的獎勵制度建構在AA碼，並聚焦於夜間加成、照服進階訓練、困難照顧等碼別時，也看見產業界努力地往這些方向使力長成。
以日本加減算制度為例，日本政府把資源放在「退院共同指導」、「入院情報連繫」、「退院退所連結」等服務容易忽略處，他們認為轉銜處溝通可增加被照顧者原有生活照顧的延續，也能清楚案主在其他機構服務時狀況進行交接了解，減少不必要的成本支出，維持長者既有的生活尊嚴樣子。透過個管或社區照顧服務單位於出院前到院訪視的作法，同時也鼓勵醫院相關照顧同仁在出院前後到案家確認個案回家狀況和進行交接。
其他的部分還有初回初期加算（政府鼓勵特殊時期的追蹤照顧服務）、小規模多機能連攜（增進被照顧者在不同介護照顧下的相互溝通聯絡）、失能等級進步獎勵，以及特別狀況（如：安寧）的複數名訪問設計和加成，讓更多單位更容易也更願意投注資源聚焦於照顧品質，興「品質」的利，誘導產業正向競爭與良性循環。
從歷史看社區照顧產學研合作小型試驗場域
歷史上官場和產業市場上重重之最，不離產業趨勢、不離民心、不離客戶，再再提醒與第一線和客戶走在一起的重要！讓我們清楚真實的狀況與變化，捲起袖子一起在市場上務實研究和進行小試驗場（Try Run），找出質性目標可行的量測方法，政策鼓勵和給付政策的引導良性市場該有的方向，加入質性的誘導和給付的鼓勵，若能不偏移的與實務端產學研和非營利共同合作設計不同面向的小型試驗場域，讓社區照顧的合作誘導從由下而上自行引動，從民間而起的好故事會一個個冒出，更多好的活水，政府拭目以待接軌收割！
你的社區，需要什麼照顧據點？
2020年丹麥第二大城市副市長到新北市樹林區和鄰「有fu長照站」參訪時說道：「我們國家做長照那麼久了，看到台灣社區裡有這些據點和志工，真的很羨慕，讓我驚艷不已！」。走訪世界多地老人相關機構、前台中副市長林依瑩也說：「臺灣的社區照顧關懷據點，真的是世界一級棒！」
有許多長輩在參加據點活動後，發現自己與親友間的互動頻率明顯提升、結識更多朋友、生活網絡擴大、就醫次數下降等身體健康產生諸多正向改變。讓我們用珍惜和進步的眼光一起來探究如何讓社區照顧關懷據點有更好的發展。
分眾據點，是為民眾好還是為了方便管理？
社區需要的是一個健康長者動動跳跳的據點？亞健康長者交流的地點？失智長者的據點？失智與失能兼顧的據點？家庭照／顧據點？社區關懷據點？能做巷弄喘息服務的據點？或者社區據點應該落實分級，最好各種服務類型的據點都各來一個呢？
當我們考量分級、篩選並單純化參與的民眾，看似據點承辦端能簡易上手方便管理，但這樣的服務模式會是台灣社區據點應該建構的方向嗎?家人進到「失智的據點」是否會被貼上標籤？又或者據點會否被視為嫌惡設施？
若長照2.0政策期落實一里一據點，我們該布建的是哪種據點呢？如何滿足社區長者們的期待呢？
打造一個被社區需要的據點
「我老了，希望社區裡有一個可以讓我常去走動的地方，可以去學學東西、跟老朋友們說說話、偶爾交交新朋友、我動作慢了有人能互相幫忙、我記憶不好了他們不會嫌我….」這是我們在社區裡聽到的心聲。政府很努力給資源，但所做的是否跟民眾們、據點第一線的夥伴站在同一頻道上呢？要如何支持據點，讓有心承接政府據點的單位們，做更有意義的事，就是政策可以再次跳躍進階構思的方向。
我認為，一個被需要的據點，應該像是一個小型社區的集合體。這個社區需要什麼，這據點就要捏成什麼形狀。當我們老了之後會更想去、更愛去的場所，拿掉先入為主把這群服務對象先歸類或再分類，而是讓這群人能夠彼此支持、相互疼惜、互相幫忙。
落實目標管理，才能管理好、好管理
「核銷真是弄死人、市府承辦與市府的會計不同調，每次規定說法不一，抽換一張格式不合所有申請費用報表要重跑….，即使同規定，只要不同承辦不同縣市不同計畫作法就不一真的很困擾….」。加上政府承辦窗口又非第一線執行人員難從單張中了解服務脈絡。例如，承辦說:「不能買安全帽！」，據點行政說:「騎摩托車送餐，安全帽必須在開辦設施費才能申請？」，買材料的時間點、發票的格式、相關表單….等，都是市府承辦管理的重要範圍，常因規定不同或承辦更動等變數致很多行政核銷耗時費能，行政機關和執行單位也都怕疏失擔責，但無形中行政處理的成本增加許多。
一個受社區歡迎的社區據點須具備照顧的能量、行銷能力、活動規劃與執行力、後端行政及核銷庶務支援力…..等，而據點的經營者需像八爪章魚般全方位多工處理，不然就得擁有三頭六臂，否則經營理念很容易失焦或質變，不知為何而戰，甚至據點工作夥伴灰心喪志的轉身離開，或者有心的單位最後放棄辦理。
好的政策必須上中下游串連接力完成，政策端能做什麼調整呢？什麼才是台灣長照C級單位最應重視的？如何協助據點呢？回歸目標管理，以「論人計酬」、「論質計酬」導向，才是據點發展最重要且急需突破的事。
「最重視的地方，才是績效、考核和給補貼的地方，」中央應啟動小型研發計畫，結合產官學共同研擬台灣社區照顧據點中長期指標，如此政府的能量才不致花很多時間做「中間流程管理」，如此才能夠造福社區長照需求的民眾，也才會吸引更多「照顧提供者」勇於承接重要的擔子的好單位！
長照3.0出院銜接，接住的是什麼？
近年來，隨著長照3.0推動，「出院銜接」成為制度中的關鍵任務。政策期待讓長輩離開醫院後，可以更快回到社區，減少照顧空窗，讓家庭安心。這方向是必要的，也是正確的。但在第一線，我們開始看到一個更深層的問題——出院過程有人負責了，但究竟「接住了什麼」？
出院後銜接變快了，但看到的可能只有數字
目前制度強調銜接的「速度」要從4天減成2天，從行政數據來看，銜接時間縮短了。但如果從照顧現場來看，針對出院後銜接長照服務的個案，30天內再急診率高達23%、30天再住院率達13%，這正反映了銜接照護品質的關鍵問題。
醫院端即使是出院準備人力已高度緊繃，現在再加上銜接任務，壓力並沒真正被釋放；但銜接時間的縮短，是否只是數字上的進步？對民眾而言，真的有感嗎？於是我們看到一種現象：政府銜接績效看似完成了，但對民眾而言，「有感的社區照護銜接」，卻不一定真正開始。
銜接時間縮短了，但（被）照顧者生活有變穩嗎？
若用制度指標來看，很多事情是「有做到」：有轉介、有派案、有服務紀錄。但對家庭而言，真正的問題從來不是這些，他們在乎的是：出院之後，照顧者與被照顧者的生活，是否真的能在社區中穩定下來。
長輩的病況是否被持續關注？功能退化是否有人及時介入？家屬是否知道如何照顧、是否有人可以依靠？如果這些沒有被接續，那麼再完整的流程，也只是把照顧責任從醫院移回家庭，轉移到家庭與照顧者身上。也許數字上前進了，但「社區照顧被穩定接住」這件事上，也很難從制度成果中被看見。
出院過程要如何銜接，才能讓（被）照顧者有感
出院銜接的核心，從來不只是單一服務被快速接上，而是讓整體社區照顧能被精準啟動。這背後需要讓醫療與長照不再斷裂，讓所需專業能進入家庭，讓服務真正發揮效果，讓社區照護能量正式啟動。
當政策推動銜接速度的同時，也應同步思考：社區是否準備好承接更複雜的照顧需求？第一線社區專業的培養與協作，是否足以支撐照護需求？否則，出院銜接成果聚焦在數字，人民無法感同身受，專業無從發揮和培育，政府的用心，也難以轉化為民眾有感的政策成果。
和鄰執行長 邱青萸專欄
和鄰長照 執行長社團法人台灣居家護理暨服務協會 理事長
社團法人中華民國護理師護士公會全國聯合會 長照政策委員會/創新研究組組長
社團法人護理師護士公會 公共事務及長照委員會 委員